CABEZA

Posición

La cabeza y el cuello pueden examinarse con el paciente sentado o acostado. Es esencial una buena luz, se prefiere la luz de la claridad del día, ya que la ictericia queda enmascara por la luz artificial.

Piel

Lesiones manifiestas pueden pasar inadvertidas a menos que el examinador deliberadamente observe cada centímetro de la cara, cuello, oídos y detrás del pabellón. Obsérvense particularmente las manchas de cualquier tipo, las cicatrices de quemaduras o intervenciones quirúrgicas previas, y la piel telangiectasica producidas por radioterapias. Recordando que la piel curtida por la interperie es campo fértil para el desarrollo de cáncer.

Cuero Cabelludo y Pelo

Debe registrarse la cantidad, contextura y distribución del pelo en la cabeza y la cara. Es necesario aclarar el nivel de la implantación de los pelos y separados la piel del cráneo durante la palpación. Hay que palpar sistémicamente el cráneo y el cuero cabelludo con el pulpejo de los dedos de ambas manos aplicando sobre toda la bóveda del cráneo. Preguntarle al paciente si tiene alguna pequeña masa, nódulos o cicatrices en el cuero cabelludo.

Ojo

Debemos observar los siguientes datos: estado de las cejas, forma de los ojos, dimensiones e irregularidades de la pupila, posición del globo ocular y estado de esclerótica y conjuntiva.
Examinar los movimientos extraoculares, busque en particular los movimientos bruscos(nistagmo), la incapacidad de convergencia, la tosis de los parpados y los movimientos asincrónicos de uno o ambos ojos. Determine la reacción de las pupilas a la luz y la acomodación. Vigile con cuidado las pupilas irregulares o fija de la sífilis avanzada, las pupilas puntiformes de la intoxicación por morfina, o la ligera asimetría del globo ocular que se observa en caso de tumores maxilares o retroorbitarios. En ocasiones los signos oculares brindan las primeras sospechas para el diagnostico del hipertiroidismo.
La ictericia se descubre en la conjuntiva antes de que se manifieste en la piel y se efectúa el examen con la luz del día. Luego se procede al examen oftalmoscopio.

Oídos

Se evalúa la simetría, implantación del pabellón auricular, si es doloroso a la palpación, el signo de trago, si hay salida de secreciones, la audición se prueba fácilmente frotando las puntas del pulgar y del índice juntas cerca de la oreja. Se realiza un examen con el otoscopio los conductos auditivos externo y el tímpano.

Nariz

Se observa en contorno y la simetría. Con los dedos se inclina la cabeza del paciente ligeramente hacia atrás y se procede a la inspección de los orificios nasales mediante una luz. Se observan si las coanas están permeables, si hay salida de secreciones y si los senos nasales y maxilares están dolorosos a la palpación. Vigile con cuidado si hay perforación o desviación del tabique.

Boca

El examen de la boca debe comenzar por los labios, cuyas lesiones se reconocen con cierta facilidad. La palidez de la anemia y el color rojo azulado de la cianosis suelen ser evidentes en los labios y de gran valor diagnostico cuando sea difícil reconocerlos en la piel.


El herpes simple, muy frecuente, provoca una erupción multivestibular, dolorosa, de los labios y la piel vecina. Al romperse, las vesículas se hacen costrosas y curan en forma espontanea al cabo de 10-12 días.


El chancro sifilico puede presentarse como lesión primaria en el labio y también en el piso de la boca, es redondeado, duro, ulcerado en el centro y costroso, se le debe diferenciar del carcinoma, que por lo general afecta al labio inferior, con las características de una placa engrosada y ulcerada que no cicatriza y es mas frecuente en hombre.


La estomatitis angular o boquera provoca una inflamación en los ángulos de los labios, fisuradas y dolorosas.


La queilitis es la inflamación habitual labio inferior, doloroso, fisurada, costrosa y descamativa, a menudo es crónica y no tiene una causa clara.
Una macula pigmentadas pequeñas, visibles también en la mucosa bucal, en la cara y en los dedos, deben hacer sospechar el síndrome de Peurz-Jeghers, asociado con poliposis del colon.


Las telangiectasias dela enfermedad de Rendu- Osler afecta a los labios.


Después de examinar los labios, se debe pedir al paciente que abra la boca y con la ayuda de un depresor de lengua, inspeccionar la mucosa oral.


Las aftas son ulceración pequeña, redondeadas u ovales, blanquecinas y rodeadas por un halo eritematoso, dolorosas, aveces múltiples y recurrentes. La moniliasis (candidiasis) se caracteriza por placas blanquecinas que pueden afectar toda la mucosa y ser eliminadas con el raspado.


Las maculas hiperpigmentadas que comprometen también las encías, son típicas de la enfermedad de Addison. Las manchas de Koplik, pequeñas, formadas por una areola roja con un punto blanco en su centro que sobresale, de diámetro menor de un 1 mm, en numero de 3 a 4 hasta 20 o 30, tienen gran importancia para el diagnostico del sarampión.


La inflamación de la salida del conducto de Stenon (enrojecimiento e infiltrado) es un signo temprano de parotiditis epidémica (paperas).

La ránula es una tumefacción quística, generada por la obstrucción de una glándula salival. Suele observarse en la región sublingual, por fuera de la línea media y tiene aspecto translucido.




Se deben examinar luego las encías, la gingivitis se caracteriza por el enrojecimiento y tumefacción de las encías, que hacen procedencia entre los dientes y sangran con facilidad. Sino se le trata, se transforma en paradentosis o piorrea con periodontitis y focos supurados en las papilas intermediarias. Las encías se retraen y dejan expuestos los cuellos de los dientes.


La hipertrofia gingival, se observa en el embarazo, el tratamiento con difenilhidantoina y la leucemia. El ribete de Burton es una línea negro-azulada de las encías a unos milímetros de sus márgenes que aparece en la intoxicación por plomo o bismuro. La pigmentación melanica de las encías es normal en los negros, pero puede encontrarse en la enfermedad de Addison.


El épulis es un tumor localizado en las encías, por lo general inflamatorio, pero en ocasiones neoplasico.








Lengua.

La lengua debe inspeccionarse en toda su extensión, hay que indicar al paciente que abra la boca, observándose el dorso, se le pide que saque la lengua y luego que la eleve, haciéndola tomar contacto con el paladar para analizar su superficie inferior y el piso de la boca. Si aparece alguna lesión sospechosa, se deben usar guantes y tomar la punta de la lengua con una gasa, llevarla a ambos lados y palparla con la mano libre. La lengua puede estar agranda (macroglosia) en el hipotiroidismo, la acromegalia y la presencia de angiomas. Puede presentarse lisa, despabilada y sensible en la hipovitaminosis y algunos tratamientos antitumorales se ve, negra, vellosa por elongación de las pupilas en la antibioricoterapia; saburral por hipertrofia de las pupilas filiformes y falla en la descamación normal (cuadros febriles y ayuno), de aspecto geográfico por la desaparición de las papilas en forma lineal, o escrotal debido a la presencia de múltiples fisuras, ambas de casusa desconocida; con variscosidades de color purpurico en la cara inferior, sin significación patológica; con leucoplasia, placa blanca, engrosada, adherente, seca, que puede ser premaligna, como una ulceraindura en los bordes o en la base (carcinoma).

 

Cáncer de Lengua

Cáncer de Labio

Se observa sobre todo en los varones después de los 50 años. Aparece con interrupción superficial de la mucosa a nivel de la unión mucocutánea, o como excrecencia verrugosa. Puede tener aspecto fungoso, pero generalmente se difunde como ulcera indurada indolora. Las metástasis son tardías. Las lesiones situadas en el centro de los labios suelen invadir los ganglios submentonianos y las situadas en los lados se difunden primero a los ganglios submaxilares. El labio inferior es afectado con más frecuencia que el superior.


Leucoplasia







Es un término utilizado para ciertas lesiones bucales que presentan histológicamente algunas disqueratosis, como papilomatosis, hiperqueratosis, acantosis cuya característica principal es ser una placa blanquecina que normalmente no puede desprenderse por raspado, forma parte del epitelio, y está en crecimiento.
Es blanca porque es un engrosamiento epitelial con hiperproducción de queratina. Es una lesión delimitada y asociada a factores que la provocan, sobre todo el tabaco, dejando el consumo puede llegar a remitir. También puede aparecer en zonas no queratinizadas, suelo bucal, lengua, por lo cual se recomienda hacer siempre biopsia, es complejo saber si una lesión es cáncer o Leucoplasia a simple vista. Tiene una mayor prevalencia en varones entre 40-70 años.








Lesiones Benignas de la Lengua:





Es mucho lo que cabe descubrir con una inspección cuidadosa de la lengua. Su humedad es indicación de buena hidratación, siempre que el paciente no respire por la boca.
Se observan cambios característicos como la arriboflavinosis, las papilas están aplanadas y la lengua tiene aspecto de cuero y color pardo rojizo oscuro.
En la pelagra, el epitelio de la lengua se ulcera superficialmente y deja una superficie cruenta dolorosa. Una lengua ulcerada recubierta de placas blanquecinas, que permiten descubrir monilias con frótis directos.
Es una complicación de una terapéutica antibiótica prolongada intensa. También se ha visto como complicación de los pacientes emaciados con deficiencias de vitamina B. Las fisuras horizontales de la lengua son lesiones congénitas sin significado clínico, pero las fisuras longitudinales son características de la sífilis. Las ulceras benignas de la lengua provienen de traumatismos, irritación por dientes enfermos o mellados, dentaduras mal adaptadas e inflamadas, son dolorosas y superficiales. La tuberculosis produce una lesión superficial muy dolorosa de la lengua. Casi invariablemente se acompaña de tuberculosis pulmonar activa.

Lesiones Benignas de Labios Dientes y Mucosa:

Herpes labial







Es una infección de los labios, la boca o las encías debido al virus del herpes simple. Esta infección lleva al desarrollo de ampollas pequeñas y dolorosas comúnmente llamadas calenturas o herpes febril.


Esta lesión aguda, de curso rápido, aparece en forma de una placa dolorosa elevada de color rojo, redondeada con costras a nivel de la mucosa del labio. Su breve duración y la ausencia de ulceración e induración le caracterizan como herpes labial común.


Chancros






Infección bacteriana causada por un organismo llamado Haemophilus Ducreyi. Es una lesión primaria de la sífilis, indolora, que aparece en el lugar de entrada de la infección. Se presenta como una pápula pequeña o como una erosión, y se convierte en una lesión redondeada u oval, endurecida y ligeramente elevada con una superficie erosionada que exuda un líquido seroso y da lugar a una linfadenopatía regional firme no dolorosa y sin fluctuación (bubo) que cura sin dejar señales.



Épulis







Se trata de tumor nodular característico, de color pardo rojizo que aparece en la parte externa del borde alveolar. Es de consistencia firme, no doloroso a la palpación. Generalmente de origen inflamatorio, en ocasiones puede constituir una verdadera neoplasia.

Algunas Lesiones de la Piel

Nevo Pigmentado: 

hay muchas variedades con las debe familiarizarse el cirujano, aunque sus manifestaciones clínicas quizás no siempre sean iguales.











Nevo Intradérmico : su nombre deriva del hecho de que las células se encuentran por completo dentro de la dermis. El aspecto varía considerablemente, desde una mácula aplanada, pálida, parda o rosa, hasta una carnosidad. Comúnmente tiene pelo, que un punto diagnóstico importante ya que su presencia indica que es benigno. Es raro encontrarlo en las palmas de las manos, planta de los pies, yemas de los dedos de mano o pies o en el escroto.





Nevo de Unión:

 es una lesión más epidérmica que dérmica, está ubicado en las células de unión entre la epidermis y la dermis. Este se presenta como una mácula plana o ligeramente elevada, lisa, sin pelo, de color pardo claro a oscuro. Puede aparecer en cualquier parte del cuerpo y es propenso a cáncer y es más agresivo que el melanoma.










Nevo Compuesto: 

este contiene los componentes de los dos anteriores, no se puede diferenciar de las dos variedades anteriores excepto, si contiene pelo probablemente es intradérmico y benigno. Si ocurre en las palmas de las manos, plantas de los pies o en el escroto, casi seguro es del tipo de unión y potencialmente maligno.







Nevo Azul o Mancha Mongólica: se presenta como una mancha lisa, sin pelo, plana o ligeramente levantada, de color parda oscura a pizarra o azul gris. Aparece en la cara, dorso de las manos o pies o en las nalgas.







Melanoma Juvenil:

 no tiene pelo y puede ser levantado o incluso verrugoso. Rara vez se ulcera. En una biopsia de lesión, pueden encontrarse figuras mitóticas y alteraciones de unión marcada. Es raro que esta lesión den metástasis en la infancia y en general deben considerarse como benignos.














Melanoma Maligno:

 es frecuente que el primer signo de un melanoma maligno sea la aparición de metástasis. Sin embargo, cualquier cambio en tamaño, ulceración, irritación, hemorragia o profundización de la pigmentación debe considerarse como signo potencial de malignidad en un nevo, están en las plantas de los pies, palmas de las manos y en el escroto, deben eliminarse profilácticamente.















Papiloma Pigmentado:

 aparecen después de los 40 años de edad para aumentar lentamente su volumen, constituyen nódulos pedunculados de color pardo y superficie finamente arrugada. Son los únicos que aparecen por grupos en cara, cuello y tronco.







Quiste Sebáceo:

 suele aparecen en el cuero cabelludo, por detrás de la oreja, en la cara y el cuello, constituyendo un nódulo liso.







Quistes Dermoides: suelen presentarse en la línea media del cuello, y en los ángulos externos de las hendiduras palpebrales. Se distinguen de los quistes sebáceos por su localización y porque la piel que los cubre no está adehira al nódulo.







Cáncer Metástatico:

 es frecuente la aparición en nódulos de cáncer en el cuero cabelludo y en el cuello. Las lesiones suelen parecerse mucho a los quites epiteliales. Las metástasis del cráneo suelen aparecer en forma de nódulos redondos lisos, que aparecen quistes benignos del cuero cabelludo.







Queratosis Senil:

las personas con piel clara y ojos azules tienen tendencia a desarrollar lesiones escamosas de color pardo susceptibles de degenerar en cáncer epidermoide. Al principio las lesiones parecen simples pecas, más tarde aparecen excreciones verrugosas de color pardo.







Queratosis Seborreica:

 se refiere a una lesión precancerosa que aparece en edad avanzada en forma de nódulo verrugoso superficial de color pardusco recubierto de escamas grasosas y humedad.





Cáncer Epidermoide: 

el cáncer cutáneo aparece con frecuencia en cuello, cara y cuero cabelludo. Al principio, constituye un pequeño engrosamiento móvil y ligeramente elevado de la piel, con descamación superficial.





Carcinoma de Células Basales:

 esta lesión puede aparecer alrededor de los ojos, oídos y nariz. Al principio parece un granito de color gris perlino. Cuando aumenta tiene borde fijo y elevado, que pueden extenderse más allá de la zona ulcerada. 

Examen del Cuello 

El cuello, con su forma cilíndrico se mantiene erguido durante la bipedestación y guía los movimientos de la cabeza merced al fuerte sostén de la columna ósea cervical y la masa muscular que la rodea. Es una importante estructura de pasaje para el sistema vascular arterial y venoso, los vasos y ganglios linfáticos, el tubo digestivo y la vía aérea, y aloja además a la tiroides y las paratiroides. Estas características anatómicas posibilitan que sus modificaciones patológicas se hagan accesibles a la inspección, la palpación y, a veces la auscultación.


La forma normal del cuello puede ser modificada por algunas anomalías congénitas, como el síndrome de Klippel-Feil (cuello muy corto por ausencia de las vertebras cervicales superiores). El tortícolis congénito (acortamiento del musculo esternocleidomastoideo) provoca una inclinación lateral característica de la cabeza. Puede ser también adquirido, espasmódico y doloroso (inflamatorio o traumático).


El Síndrome madiastinico da lugar a una distensión venosa con circulación colateral y edema, denominado en esclavina porque se extiende hasta los hombros.


Diversas formaciones tumorales pueden hacer relieve sobre la superficie cervical. Las mas frecuentes se originan en los ganglios y la glándulas tiroides.


Se debe tener cuidado de no confundir la palpación del asta mayor del hueso hioides, alta en el cuello, con una adenopatía y adquiere movilidad con la deglución.


El diagnostico del higroma quístico es simple por su ubicación lateral y su traslucidez a la iluminación.
Los quistes branquiales también pueden ser tomados por adenopatías. Aparecen en el tercio superior del cuello, detrás del esternocleidomastoideo. Rodeando su borde. Se palpan como una bolsa de agua caliente a medio llenar.


En raras ocasiones, un divertículo faríngeo puede adquirir un tamaño como para hacer procidencia en el cuello (se vacían al comprimirlos).


Los quistes tiroglosos se sitúan sobre el borde superior del cartílago tiroides, en la línea media, aunque a veces aparecen ligeramente lateralizados hacia la izquierda, donde se halla el musculo elevador de la glándula tiroides. Ascienden al propulsar la lengua hacia afuera. Al operarlos pueden dejar, en su lugar, una fistula tiroglosa muy propensa a infectarse y abscedarse.


La posición de la tráquea se puede reconocer por la palpación. Se debe colocar el índice por encima de la horquilla esternal; la tráquea se reconoce por la silencia de sus anillos. El dedo se debe desviar luego hacia ambos lados para evaluar el espacio que separa la tráquea de los esternocleidomastoideos.
El craqueo laríngeo se efectúa moviendo lateralmente el cartílago cricoides tomado entre el índice y el pulgar. La sensación de roce característica puede desaparecer en el cáncer laríngeo o en el bocio retro esternal.


Además de la morfología, también se deberá tener en cuenta la evaluación de la movilidad del cuello, que esta contraindicada en el paciente en el cual se sospecha un traumatismo cervical. La rigidez e imposibilidad de flexionar el cuello constituye un signo fundamental en la meningitis y se la debe diferenciar de la rigidez por espondilo artrosis, que también limita la rotación lateral conservada en la meningitis.